Angiología y Cirugía vascular

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Patologías

Patología arterial

ISQUEMIA CRÓNICA DE EXTREMIDADES INFERIORES

 


 

QUÉ ES:

Es una enfermedad que afecta a las arterias, que son los conductos circulatorios que llevan la sangre a las extremidades inferiores. A diferencia de las venas que son otros conductos circulatorios que recogen la sangre de los tejidos de vuelta al corazón, su forma de enfermar, los síntomas que provocan, el perfil clínico típico de las personas a las que afecta, los tratamientos, las consecuencias de su enfermedad y el pronóstico, es completamente diferente. 

Por ello el término “mala circulación” tan empleado y aceptado por los pacientes, es un concepto que engloba múltiples enfermedades de síntomas tratamientos y consecuencias totalmente dispares y la mayoría de las veces sin relación entre ellas.

Determinantes factores de riesgo como el tabaquismo, el colesterol elevado, la hipertensión, y la diabetes, provocan que la pared de los conductos arteriales, se engruesen, y se estreche la luz por la que pasa la sangre con destino a las piernas y los pies.

SÍNTOMAS

Ese estrechamiento puede acabar de forma progresiva en obstrucción, lo cual hace que llegue menos sangre a la pierna y el pie. Dicho proceso es crónico y puede pasar por varias fases:

  • Claudicación intermitente: Al andar aparece dolor en zonas musculares que demandan más sangre, el cual obliga a pararse y tras unos minutos desaparece, para volver a reaparecer cuando se vuelve a andar la misma distancia. La distancia a la que aparece el dolor es variable en función del esfuerzo: Sera más corta al andar deprisa, en subidas o si va cargado con peso.
    También podrá ser más intenso o a distancias más cortas, si la obstrucción es más larga el dolor que obliga a parar cuando uno anda, puede deberse a muchas otras enfermedades no circulatorias, por eso es necesario descartar otros motivos como enfermedades degenerativas osteoarticulares (artrosis) de las articulaciones de las piernas, de la columna vertebral o de los nervios periféricos (radiculopatías). Por eso, la valoración y exploración vascular por un especialista en Angiología y Cirugía Vascular, suele ser habitual, especialmente en personas con los factores de riesgo vascular.
  • Dolor en reposo: En una fase más avanzada la falta de sangre arterial es tan grande que incluso sin andar se produce dolor. Típicamente es un dolor que se centra en los pies, sobre todo en la punta de los dedos, y obligan al paciente a sentarse con los pies colgando porque les produce alivio, y a menudo es la única forma de que se les alivie el dolor para poder conciliar el sueño. Estas molestias van acompañadas de cambios en el aspecto y coloración en los pies, y suele ser constante. Existen muchas causas que producen dolor en los pies, y ocasionalmente dicho dolor impide el sueño nocturno, por eso, el análisis en detalle de dichos síntomas y la exploración vascular arterial por un especialista en Angiología y Cirugía Vascular es necesaria para certificar el diagnóstico y en su caso establecer un tratamiento
  • Lesiones isquémicas: Es la forma más avanzada y grave de la enfermedad obstructiva arterial de extremidades inferiores. La falta de riego arterial es tan intensa, que los tejidos no pueden mantener su vitalidad y aparecen ulceraciones o en caso extremo la necrosis o gangrena.
    Tanto las situaciones de dolor en reposo como de Lesión isquémica, requieren de una actuación con carácter preferente, puesto que suponen una situación de calidad de vida inaceptable, que amenaza la viabilidad de la pierna o un riesgo de sobreinfección generalizada, que puede acabar en amputación de la pierna si no se logra o no se puede resolver la falta de riego arterial a tiempo.
TRATAMIENTO

Esta enfermedad requiere como paso necesario, el control y estabilización de los factores de riesgo mencionados (suprimir tabaco totalmente, control de la tensión arterial, de las cifras de colesterol, control de la diabetes), lo cual necesita de medicación, concienciación y esfuerzo por cumplir las recomendaciones por parte del paciente. Además existe medicación que puede estabilizar e incluso mejorar los síntomas de la claudicación. 

En algunos (pocos) casos, la mejoría a pesar de cumplir el tratamiento médico puede no producirse, o bien ocurrir, pero ser insuficiente para las necesidades y estilo de vida del paciente. 

En los casos graves de dolor en reposo o lesiones isquémicas, estas medidas más conservadoras no deben suponer una demora para aplicar tratamientos de restauración de la circulación arterial, mediante otras alternativas más agresivas de revascularización.

  • Angioplastia y Stent: Mediante catéteres introducidos por punción generalmente a través de arterias de la ingle se atraviesan las zonas estrechas u obstruidas y con ayuda de otros que tienen balones hinchables de calibre similar se logra la dilatación de las zonas estrechas u obstruidas. En ocasiones es necesario implantar “Stents” que son como mallas de forma tubular que tratan de prevenir que la zona tratada vuelva a estrecharse. Debido a que estas técnicas se realizan a través del interior de las arterias se llaman técnicas “endovasculares”. La experiencia en este campo se ha desarrollado mucho al igual que los materiales empleados para ella, y por esto y porque son procedimientos menos agresivos se han difundido mucho. En general no requieren incisiones quirúrgicas, y se hacen con anestesia local o regional con sedación, son menos prolongados, y por ello la estancia hospitalaria es menos prolongada. Aunque los resultados inmediatos son buenos, a largo plazo la enfermedad arterial puede progresar o los materiales implantados (stents) pueden inducir cicatrices dentro de las arterias que los llevan, y provoca que se vuelvan a estrechar, la necesidad de volver a tratar una zona puede ser más frecuente que con otras técnicas.
  • Bypass: Consiste en la realización de un “puente” entre las zonas sanas por encima y por debajo de donde está la obstrucción. Como material para dicho puente, se pueden emplear venas propias del paciente, o material protésico específico. Esta técnica es la más tradicional y de gran eficacia y durabilidad, por lo que es la que ofrece los mejores resultados a largo plazo, sobre todo en lesiones arteriales muy extensas. Sin embargo, supone una actuación más cruenta, con incisiones quirúrgicas a lo largo de la pierna, y tiempo de cirugía más prolongado y recuperación postoperatoria más lenta. Por ello que se practica en pacientes con mejor estado general, menores enfermedades asociadas, y buena capacidad de recuperación postoperatoria. También son la técnica de elección cuando el tipo, extensión y localización de la obstrucción desaconseja el tratamiento endovascular.
    Debido a las diferencias en los síntomas y las diferentes opciones de tratamiento, y opciones de técnicas posibles, es importante que la indicación y realización de estos procedimientos estén orientados y llevados a cabo por, o bajo la supervisión, de especialistas en Angiología y Cirugía vascular. Cuando se producen complicaciones en estas técnicas, el papel de este especialista es imprescindible para subsanar la incidencia.

ANEURISMA DE AORTA

 


 

QUÉ SON

Es una enfermedad que también afecta a las ARTERIAS, pero principalmente a la Arteria aorta que es la arteria principal del cuerpo y que naciendo desde el corazón transcurre por la parte superior y luego posterior de la cavidad torácica y llega al abdomen hasta que se bifurca en las ramas ilíacas, para cada pierna. 

A lo largo de su trayecto da ramas importantes para órganos vitales, como el cerebro en el tórax, las ramas dorsales y lumbares para la médula espinal, las arterias viscerales para intestinos, y vísceras abdominales como el hígado, bazo y riñones supone una debilidad de la pared aórtica, que hace que se dilate de forma progresiva, por la presión y el latido de la sangre en su interior y evolucione a diversas complicaciones, entre las que la más frecuente, y temida por su gravedad es la rotura. La rotura de un aneurisma de aorta es quizás uno de los procesos más graves que puede sufrir una persona de forma brusca y que amenaza su vida con una mortalidad en torno al 90%. 

Por ello el diagnóstico, reparación preventiva tienen un papel decisivo en esta enfermedad. El principal factor determinante del riesgo de rotura, es el diámetro máximo del aneurisma, cuyo valor umbral a partir del cual recomendar la reparación, puede variar según la zona de la aorta, y el riesgo que para cada paciente. 

En definitiva, es un balance entre la probabilidad de que se vaya a romper y el riesgo de mortalidad y complicaciones que tiene la técnica quirúrgica, que siendo baja, existe y puede variar de un caso a otro la genética y factores constitucionales propios de cada persona, (edad, antecedentes familiares de haber padecido aneurisma de aorta) tiene un papel relevante para padecerlo. Además, los factores de riesgo arterial, sobre todo el tabaquismo y la hipertensión, tienen un papel contribuyente en la progresión de la dilatación de la Aorta y su principal complicación: la rotura. 

Afecta a un 5% de personas mayores de 65 años, y más frecuente si son fumadores o tienen antecedentes de hipertensión, y/o enfermedad coronaria. Por ello se recomienda el screening en aquellos mayores de 65 años, hipertensos, y fumadores, pues con una ecografía abdominal permite identificar si la aorta aunque toda la aorta puede afectarse, la localización más habitual en el 80% de los casos es en la zona de la aorta abdominal, justo por debajo de las arterias renales.

SÍNTOMAS

El aneurisma de aorta NO produce síntomas, salvo cuando se complica de forma grave y se suele diagnosticar siendo asintomático a raíz de otras exploraciones que se llevan a cabo por otros motivos, como por ejemplo Ecografías abdominales, TAC, o Resonancia magnética abdominales para estudio de hígado, riñones, próstata, vejiga urinaria.

La principal complicación es la rotura espontánea del aneurisma que suele producirse sin síntomas previos que avisen. El cuadro es grave, pero puede tener diferente intensidad. A veces es un dolor abdominal que irradia a la espalda, que se asocia a mareo, palidez y sudoración, y a pesar de ello el paciente puede ser trasladado al hospital. 

En otras ocasiones es un cuadro fulminante que no da tiempo ni a trasladarlo al Hospital. Ese cuadro conlleva una hemorragia interna masiva e incluso llegando al Hospital y pudiendo ser intervenido, las consecuencias de tal hemorragia, aunque se repare el problema y se reponga la sangre perdida, conlleva el fallo de muchos órganos vitales que no pueden superar la situación. 

Todo esto da valor a la importancia del diagnóstico y reparación temprana cuando no se ha complicado.

TRATAMIENTO

Está indicado cuando el diámetro máximo tiene un riesgo de rotura superior al riesgo de morbilidad y mortalidad de la intervención. Esto ocurre en general con un diámetro superior a los 5,5 o 6 cm del aneurisma, aunque hay matices según cada individuo.

  • Cirugía abierta: Es la opción clásica conocida y desarrollada desde el año 1962, que consiste en resecar la zona dilatada del aneurisma y sustituir esa parte de la aorta por un segmento de prótesis sintética. Para ello hay que abrir el abdomen (laparotomía) , acceder a la aorta, interrumpir el flujo de sangre en la zona a reparar (clampaje) abrir el aneurisma y suturar la prótesis dentro. A menudo existe pérdida de sangre, por lo que suele necesitarse transfusión. Esta intervención tiene un impacto relevante para el paciente, incluso en condiciones óptimas, pero con las mejoras técnicas y de manejo anestésico y postoperatorio se han logrado grandes avances en los resultados postoperatorios. Una vez recuperado de la intervención a largo plazo, el paciente se puede considerar “curado” en su gran mayoría. Son muy poco frecuentes las reintervenciones para ajustes de la reparación
 
  • Reparación endovascular: Iniciada en 1991, ha sufrido grandes mejoras y expansión hasta el punto de que hoy día supone en torno al 70% de las reparaciones de aneurisma de aorta. Consiste en implantar una “endoprotesis” que se introduce plegada en sistemas portadores que a su vez se introducen por las arterias femorales. El objetivo es que la prótesis quede sellada en una zona arterial sana por encima y por debajo de la dilatación, de manera que el aneurisma no se reseca, pero se “excluye” del efecto del latido y la presión arterial sobre la pared enferma. El abordaje de las arterias femorales puede ser mediante pequeñas incisiones o incluso por punción, y al no abrir la cavidad abdominal ni producirse el clampaje de la aorta, no existe mucha menor pérdida de sangre y en impacto sobre el paciente se reduce notablemente. Ello ha permitido tratar pacientes con enfermedades asociadas en los que el riesgo de la cirugía abierta era prohibitivo. Sin embargo, no siempre es posible esta alternativa, ya que la anatomía de la aorta es decisiva.
    • Hay pacientes que tienen arterias excesivamente estrechas como para introducir estos dispositivos, o
    • Se carece de zonas sanas donde anclarla endoprótesis y garantizar un buen sellado de la endoprotesis.
 

Cuando estas circunstancias se presentan sólo quedan dos alternativas: recurrir a la cirugía abierta convencional, con sus riesgos, o evaluar si es posible la reparación endovascular de alta complejidad

  • Reparación endovascular de alta complejidad. Implica emplear endoprótesis que cubren segmentos muy extensos de aorta y que involucran ramas para órganos y vísceras. Se plantean cuando la anatomía de la aorta obliga a buscar zonas sanas donde sellar la endoprotesis sin anular ramas vitales. Implica casi siempre diseño de endoprotesis a medida, con orificios o ramas en lugares concretos abordajes combinados desde arterias femorales, o desde los brazos, y una variedad de elementos accesorios. A pesar de ser un procedimiento poco invasivo externamente, supone una manipulación considerable con catéteres de estructuras arteriales relevantes. Son procedimientos menos frecuentes, costosos y complejos y también dependiente de alta tecnología. Por ello, se beneficia de ser llevados a cabo por personal especializado, que concentra experiencia en estos procedimientos más complejos.

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